Helseatlas hjarteinfarkt

Vurdering av variasjon i rehabilitering

Vurdering av variasjon i ratar

For å kunne uttale oss om variasjonen i bruk av tenestene er uønska/uberettiga, har vi sett på bruk av helsetenester opp mot førekomst av hjarteinfarkt /pasientar innlagt for akutt hjarteinfarkt. Større avvik mellom førekomst og bruk av helsetenester indikerer uberettiga variasjon.

Hjarteinfarkt oppstår når blodforsyninga til deler av hjartet vert blokkert, noko som fører til skade på hjartemuskulaturen. Hjarteinfarkt er ein alvorleg tilstand som utviklar seg raskt. Det er derfor viktig å komme tidleg i gang med behandling.

Kvart år blir i underkant av 11 000 nordmenn ramma av akutt hjarteinfarkt, og med ein årleg nedgang på omtrent 3 % sidan 2015 (Årsrapport 202, Norsk hjerteinfarktregister). Hos om lag 25 % av pasientane er ein av koronararteriane heilt tett, ofte på grunn av brist i overflata i eit trongt parti av blodåra, og danning av trombe (blodpropp). Hos dei resterande 75 % av hjarteinfarkta er det er mindre EKG-forandringar, og koronararterien er i dei fleste tilfelle ikkje heilt tett.

I Noreg er det ikkje utarbeida eigne retningslinjer for rehabilitering etter hjarteinfarkt, og ein støttar seg på dei europeiske retningslinjene (Ambrosetti m.fl. 2020 og Visseren m.fl. 2021), samt på Nasjonal fagleg retningslinje for forebygging av hjarte- og karsykdom (Helsedirektoratet).

For alle opptaksområda var det ein nedgang i rate for innlegging ved akutt hjarteinfarkt for eldre, og størst endring ser vi i opptaksområda til Finnmark, Telemark og Indre Oslo. Endring i rate er illustrert ved å rekne ut forholdstalet mellom gjennomsnittleg årsrate for periodane 2018-2022 og 2013-2015.

Med andre ord var det ein reduksjon i tal akutte hjarteinfarkt, i ein periode der tal eldre auka (frå 359 928 eldre i snitt per år i 2013-2015 til 409 950 i 2018-2022).

Hovudmål for akuttbehandlinga ved hjarteinfarkt er å avgrense skaden på hjartemuskelen ved å opne opp blodkar; revaskularisering. Avhengig av avstand til sjukehus og type infarkt, er det tilrådd at pasientane får blodpropp-oppløysande behandling (trombolyse), perkutan koronar intervensjon (PCI, utblokking) eller bypassoperasjon.

Røntgenundersøking av kransarteriene i hjarta med innsprøyting av kontrastveske, og eventuell mekanisk utblokking av blodkar, blir utført ved ti sjukehus i Noreg. Pasientar kan bli direkte akuttinnlagt i eit slikt «invasivt sjukehus», eller bli overflytta frå andre sjukehus. Ved fem av sjukehusa blir det også utført hjartekirurgi (Årsrapport 2021 Norsk hjerteinfarktregister).

Som i Eldrehelseatlaset inngår ikkje akuttbehandling med trombolyse i analysane, og revaskularisering er ikkje avgrensa til pasientar med hjarteinfarkt.

Det var inga tydeleg endring i bruk av revaskularisering av hjarta for eldre i Noreg frå 2013-2015 til 2018-2022. Endringa er illustrert ved å rekne ut forholdstalet mellom gjennomsnittleg revaskulariseringsrate per år for periodane 2018-2022 og 2013-2015 (sjå Eldrehelseatlaset). I opptaksområda Nordland og UNN auka likevel raten, mens i Telemark-området blei den redusert.

Rehabilitering har ein klar sekundærforebyggande effekt på hjarteinfarkt, og med det stor påverknad på både enkeltpersonar og samfunn. Rehabilitering som del av sekundærforebyggande behandling er tilrådd for alle pasientar etter hjarteinfarkt. Rehabiliteringa er kostnadseffektiv, betrar livskvalitet, reduserer risiko for tilbakefall, død og reinnlegging i sjukehus. Forskinga på området er av høgast kvalitet (klasse 1A), og kjem med klare råd (Visseren m. fl. 2021, Ambrosetti m.fl. 2020).

Om dette helseatlaset

Helseatlaset undersøkjer hjarterehabiliteringa som pasienten har fått i tidsperioden frå han blei utskriven frå sjukehus etter akutt hjarteinfarkt og eit halvt år fram i tid.

Aktiviteten i spesialisthelsetenesta koda som rehabilitering med kodane Z50.0 Rehabilitering etter hjertesykdom, Z50.80 Kompleks rehabilitering, Z50.89 Enkel rehabilitering og Z50.9 Behandling som omfatter bruk av uspesifisert rehabiliteringstiltak kallar vi i dette helseatlaset «standard rehabilitering». Ved bruk av desse kodane skal aktiviteten mellom anna vere målretta, planlagde og tverrfaglege. Sjå nærmare om kodekvalitet under drøfting av metode.

For å få eit breiare bilde av tilbodet til pasientane det første halve året etter infarktet, har vi supplert analysar om standard rehabilitering etter hjarteinfarkt med deltaking på Lærings- og meistringskurs (LMS-kurs) og trening i spesialisthelsetenesta, og trening hos fysioterapeut med kommunalt driftstilskot /som har sendt rekning til Helfo. At helsetenestene til pasientane varierer geografisk med tanke på både innhald, varigheit og organisering går også fram av tilbakemeldingar frå praksisfeltet.

Ut frå Hjarteinfarktregisteret sin definisjonen av hjarterehabilitering; «undervisning om hvordan man kan redusere risiko for nytt hjerteinfarkt og tilbud om fysisk trening» (Årsrapport 2022), kan vi forstå at deltaking i LMS-kurs og trening er ein del av hjarterehabiliteringa, og at vi har inkludert LMS-kurs og trening av meir pragmatiske årsaker synest naturleg. I kva grad slike tilbod innfrir føresetnadane for å oppnå resultat av rehabilitering som er grunnlaget for retningslinjene (Visseren m.fl. 2021) er ikkje tilgjengeleg gjennom dataene vi har.

Oppsummering om hjarterehabilitering i helseatlaset

• Få pasientar (14 %) deltok i rehabilitering i spesialisthelsetenesta etter akutt hjarteinfarkt i 2018-2021. Om vi inkluderte opplæring og trening auka deltakinga (26 %).
• Få eldre fekk rehabilitering etter hjarteinfarkt
• Om pasientane med akutt hjarteinfarkt fekk rehabilitering i spesialisthelsetenesta var avhengige av kvar dei budde.
• Nokre geografiske område med høg førekomst av hjarteinfarkt, hadde lite bruk av rehabilitering.
• Hjarterehabilitering som bygger på forsking av beste kvalitet, er kostnedseffektive og har positive effektar for enkeltpasientar.
• Tiltak for å auke omfanget, redusere den geografiske variasjonen og betre kodekvaliteten i hjarterehabiliteringa kan vere utarbeiding og innføring av norske retningslinjer og kvalitetsindikatorar.

Analyseresultat av hjarterehabilitering vil vere påverka av både korleis vi forstår omgrepet rehabilitering, kva data og metode vi har nytta i analysane og kvaliteten på registrerte data.

Definisjonar og operasjonalisering av omgrepet rehabilitering

Definisjon av rehabilitering kan variere i ulike samanhengar. Vi nemner her kort den forståing av hjarterehabilitering dette helseatlaset bygger på:

"Summen av aktiviteter og intervensjoner som er nødvendig for å sikre fysiske, mentale, og sosiale forhold slik at pasienter med kronisk eller post-akutt hjertesykdom kan komme tilbake til tidligere plass i samfunnet og leve et aktivt liv" (Helsebiblioteket).

Vidare om innhaldet i rehabiliteringa: "Hjerterehabilitering er sammensatte, langvarige programmer som involverer medisinsk evaluering, forskrivning av fysisk aktivitet, reduksjon av risikofaktorer, undervisning og psykososial støtte. Programmene gjennomføres av et tverrfaglig team med minimum 4 forskjellige yrkesgrupper for enkel rehabilitering og minimum 6 forskjellige yrkesgrupper for kompleks rehabilitering"(Helsebiblioteket).

Dei Europeiske retningslinjene som ein støttar seg på i Noreg tilrår at tverrfagleg hjarterehabilitering skal omfatte trening, undervising, oppfølging og handtering av livsstil og risikofaktorar samt psykososial støtte (Visseren m.fl. 2021).

Analysane av standard rehabilitering i helseatlaset, bygger på data frå Norsk pasientregister (NPR). I regelverket for innsatsstyrt finansiering (ISF-regelverk 2022, kap. 6.12) blir det stilt krav til bruk av rehabiliteringskodane, mellom anna om tal yrkesgrupper som må involverast. Rehabiliteringsomgrepet blir slik operasjonalisert gjennom Innsatsstyrt finansiering (ISF), samtidig som det er knytt finansiering til rehabiliteringsaktivitetane som innfrir krava og er koda korrekt.

Kvalitet på koding av rehabilitering

Hovuddatakjelde for analysane av rehabilitering i helseatlaset er Norsk Pasientregister (NPR) som er nasjonalt helseregister som inneheld opplysingar om alle pasientar som har fått rehabilitering i spesialisthelsetenesta i Noreg, både offentlege helsetenester og private som har avtale med det offentlege. NPR er primært utvikla for administrative føremål. I helseatlaset blir opplysingane nytta for å vurdere om det er geografisk variasjon i rehabilitering i eit halvt år etter at pasientane blei akuttinnlagt med hjarteinfarkt.

Ei utfordring knytt til analyse av denne type data, er om kodekvaliteten er god nok. Feil eller manglar på kodinga vil gi feil i skildring av rehabilitering i spesialisthelsetenesta. Det er gjort mykje for å betre og harmonisere kodepraksis, men vi kan ikkje sjå bort frå at det i datasettet vårt er noko feil eller manglar, det vil seie at dataene ikkje gir eit bilde som heilt svarar til kva aktivitet som faktisk er utført.

Helsedirektoratet kommenterer kodekvalitet innan rehabilitering generelt i rapporten "Rehabilitering i spesialisthelsetjenesten 2017-2021". Dei nemner at det kan vere ei underrapportering av poliklinisk- og dag-rehabilitering, men har ikkje undersøkt nærmare omfanget av og korleis dette slår ut. Opphald har tidlegare blitt feilregistrert som døgnopphald i staden for ei rekke polikliniske kontaktar i enkelte helseføretak (Årsrapportar frå 2019 og 2021, Avrekningsutvalet)

Helsedirektoratet omtalar også i rapporten at det dei seinare åra er fleire private som rapporterer inn til NPR, men at det er framleis usikkerheit i kodinga. Analysar av dag- og poliklinisk aktivitet knytt til private rehabiliteringsinstitusjonar må derfor tolkast med forsiktigheit.

For å minimere utfordringa med feil i kodinga, også prosedyrekodar og takstkodar vi har nytta, har vi brukt tid på å tilrettelegge og kvalitetssjekke datasetta frå NPR og KPR, sett oss inn i kodereglane, og vi har snakka med fagpersonar om koding av aktivitetane. Vi har vurdert at resultata inneheld så lite feil som mogleg ut frå tilgjengelege data.

Forløpsanalyse

I helseatlas hjarteinfarkt har vi brukt forløpsanalyse der vi har følgt pasientar med akutt hjarteinfarkt frå utskriving etter hjarteinfarktet og seks månader fram i tid, og undersøkt deltaking i rehabilitering i denne perioden.

Vi har brukt ein snevrare definisjon av pasientar med hjarteinfarkt i analysane knytt til rehabilitering (I21 akutt hjarteinfarkt som hovudtilstand), enn ved analyse av innlegging med hjarteinfarkt (I21 akutt hjarteinfarkt, eller I22 påfølgande hjarteinfarkt, som hovud- eller bitilstand). Analysane av innlegging med hjarteinfarkt er ei oppdatering av analysar i Eldrehelseatlaset, og vi har i dei analysane derfor nytta dei same kodane som i Eldrehelseatlaset. Ved å bruke ein streng definisjon i analysar av rehabilitering etter akutt hjarteinfarkt er vi meir sikre på at vi inkluderer rett pasientgruppe. Vi såg i dataene frå NPR at det meste av rehabiliteringa skjedde etter døgnopphald med I21 (akutt hjarteinfarkt) som hovudtilstand, og ikkje etter opphald med I22 (påfølgande hjarteinfarkt), eller der kodane var nytta som bitilstand. ICD-10 kodane av akutt hjarteinfarkt er funne å ha god kvalitet (Varmdal m.fl. 2021).

Vi fann at 75 % av rehabiliteringsepisodane var gjennomført i løpet av det første halvåret. Ei utviding av perioden ville gitt noko fleire episodar. På den andre sida ville ein forløpsanalyse over ein lengre periode medøfre større usikkerheit med tanke på om rehabiliteringa var knytt til hjarteinfarktet.

Behov for retningslinjer og kvalitetsindikatorar

Den geografiske variasjonen av hjarterehabilitering ser ut frå analysene våre, og informasjon frå fagpersonar frå ulike delar av landet, ut til å vere tilbodsstyrt heller enn behovsstyrt. Vi finn område i Noreg med høg førekomst av hjarteinfarkt, som i Finnmark, men der tilbodet om og bruk av hjarterehabilitering er lite omfattande. Vi vil karakterisere den geografiske variasjonen som uønska, trass i forbeholdet om kodekvalitet. Analysane viser eit underforbruk av rehabilitering etter hjarteinfarkt, og det er behov for tiltak for å betre tilbodet for pasientar etter hjarteinfarkt.

For å kunne oppnå eit meir likeverdig rehabiliteringstilbod uansett kvar ein bur, kan det synast som det er behov for slike nasjonale retningslinjer for rehabilitering etter hjarteinfarkt - og at effektfulle rehabiliteringstilbod blir etablert for pasientar i heile landet. Arbeidet med retningslinjer starta opp i 2023. Også eigne kvalitetsindikatorar kan vere tiltak for å betre omfang og kvalitet på tenestene.

Helseatlas hjarteinfarkt bygger på opplysingar utlevert frå Helsedirektoratet ved Norsk pasientregister (NPR) og Kommunalt pasient- og brukerregister (KPR) for perioden 2018 til 2022.

Frå KPR er det henta informasjon om trening hos fysioterapeut for pasienter etter akutt hjarteinfarkt. Andre analysar bygger på informasjon frå NPR.

Tal innbyggarar er henta frå SSB.

Fråskriving

Helse Førde er aleine ansvarleg for tolking og presentasjon av data som er utleverte. NPR og KPR har ikkje ansvar for analysar eller tolkingar som er basert på data dei har levert ut.

Dei fire regionale helseføretaka har eit lovpålagt sørge-for-ansvar for å tilby innbyggarane tilbod i spesialisthelsetenesta, og tilbodet skal vere likeverdig uansett kvar ein bur (Lov om spesialisthelsetenesta). I vurdering av geografisk variasjon av innbyggarane sin bruk av helsetenester, er landet derfor inndelt etter helseføretaka sine opptaksområde.

Analysane i helseatlas blir gjennomført ut frå kva opptaksområde pasienten bur i, og ikkje ut frå kvar han eller ho fekk behandling. Innbyggarane i dei ulike opptaksområda har ulik alders- og kjønnssamansetjing. Ratane i atlaset er derfor alders- og kjønnsjusterte for å kunne samanlikne meir homogene grupper sin bruk av helsetenester, enn utan slik justering. Dersom informasjon om kva kommune pasienten budde i mangla i datasetta, blei pasienten ekskludert frå analysane. Gjennom analysane kan dei regionale helseføretaka danne seg eit bilde av korleis sørge-for-ansvaret blir innfridd.

Informasjon om inndeling i opptaksområde, tal innbyggarar og median alder på innbyggarane (2020) som er brukt i dette atlaset finn de nedanfor.

Lista under viser kva for helseføretak eller sjukehus det er definert opptaksområde for og kortnamna på desse, som blir brukt i atlaset. Kva for kommunar og bydelar som høyrer til kvart opptaksområde finn du her.

Opptaksområda til Diakonhjemmet sykehus og Lovisenberg diakonale sykehus (dvs. bydelar i Oslo) er slått saman til eitt område; Indre Oslo, der resultat frå 2018–2022 blir samanlikna med Eldrehelseatlaset (2013–2015), og i analysar som gjeld trening hos fysioterapeut på grunn av få pasientar.

Helseatlas hjarteinfarkt er utarbeida i samarbeid med ei ressursgruppe beståande av:

• Torstein Hole, spesialist i indremedisin og hjertesykdommer, dr. med., Helse Møre og Romsdal, NTNU
• Charlotte B. Ingul, spesialist i indremedisin og hjertesykdommer, dr. med., St. Olavs hospital, NTNU, Nord Universitet
• Tove Johansen, analytiker, SKDE
• John Munkhaugen, spesialist i indremedisin og hjertesykdommer, dr. med., Drammen sykehus, UiO
• Tone Merete Norekvål, PhD, forskningsgruppeleiar Hjerteavdelingen, Haukeland universitetssjukehus, professor Universitetet i Bergen og Høgskulen på Vestlandet
• Barthold Vonen, direktør, SKDE

Gjennom prosjektperioden har vi vore i kontakt med fagmiljø og -personar i ulike delar av landet. Dette for å sikre oss at analyseresultata kan gi eit best mogleg bilde av praksis.

Takk for bidrag med å gjere atlaset praksisnært og relevant.

Helseatlaset er utarbeida av Helse Førde HF ved Marte Bale, Haji Kedir Bedane, Maria Holsen, Knut Ivar Osvoll og Oddne Skrede.